Alla REGIONE BASILICATA
                                                                                  Dipartimento Politiche di 
                                                                                                          Sviluppo, Lavoro, Formazione e Ricerca
                                                                                     Ufficio Politiche del Lavoro
                                                                                   Via Vincenzo Verrastro, 8
                                                                   85100 Potenza

            	
	
PO FSE Basilicata 2007/13 - Asse II OCCUPABILITA' - D.G.R. n. 987 del 06.08.2013 

Avviso Pubblico “Interventi a favore dei destinatari del Programma Un ponte per l’Occupazione”

RICHIESTA DI ANTICIPO DEL CONTRIBUTO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEL DPR 445/2000

Il/la sottoscritto/a Sig. _______, nato/a a _______ il _________, e residente in _________, CAP _______ Prov ________, via _________,  consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 
DICHIARA
in qualità di TITOLARE dell’impresa __________ con sede legale nel Comune di ________, CAP _______ Prov. ____, via __________,   P. IVA n. _________, 

•	che l’impresa    __________________è stata ammessa a finanziamento nell’ambito delle agevolazioni previste dal P.O. FSE BASILICATA 2007-2013 – Asse II OCCUPABILITA' Avviso Pubblico “Interventi a favore dei destinatari del Programma Un ponte per l’Occupazione”,  con Determinazione Dirigenziale n. ________ del ________ della Regione Basilicata, Dipartimento Politiche di Sviluppo, Lavoro, Formazione e Ricerca;
•	che  il contributo massimo ammissibile è  pari a € _________;

		RICHIEDE

•	l’erogazione di un’anticipazione del  80% del suddetto contributo per un importo pari a € _________;
•	che tale somma venga accreditata sul seguente Conto Corrente bancario dell’Impresa:
Conto corrente bancario IBAN _____________________________ 
intestato a _____________________
intrattenuto  presso  la Banca _________
Via ____________CAP __________Città __________

Allega, in originale:
•	Garanzia fidejussoria conforme al format previsto
•	Copia del documento di identità del dichiarante

Data e luogo ………………………………….…	
                                                            Il dichiarante
                                                                  timbro e firma per esteso e leggibile
                                                                                           …………………………………………………