ALLEGATO 2 - RENDICONTAZIONE

                                                                            Regione Basilicata
Ufficio Politiche per i Sistemi Culturali, Turistici e la Cooperazione
                                                                            Via Vincenzo Verrastro 4, Potenza

Pec: ufficio.cultura.turismo.coop.internaz@cert.regione.basilicata.it

Oggetto: L.R.22/88 -  Programma Operativo Annuale -  Attività Culturali - Anno …..	

  AZIONE 1 - PRODUZIONE E PROMOZIONE CULTURALE
o	ASSOCIAZIONI CULTURALI 
o	ENTI LOCALI 

  AZIONE 2 - SOGGETTI E MANIFESTAZIONI DI PARTICOLARE INTERESSE

  AZIONE 3 - INTERVENTI DI SOSTEGNO ALLA INFORMAZIONE REGIONALE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto		
Data di nascita		
Codice Fiscale		
Legale Rappresentante dell’istituzione culturale denominata		
Sede legale 		
Codice fiscale/Partita IVA		
Telefono		
E-mail		
Pec		

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai fini dell’erogazione del contributo di cui all’oggetto, in nome e per conto dell’Istituzione culturale che rappresenta

DICHIARA

•	che l’attività per l’anno ______ si è regolarmente svolta secondo le previsioni di cui al programma allegato alla domanda di contributo, come descritto nella relazione allegata (allegato 2a); 

•	che le spese sostenute per la realizzazione del programma di attività per l’anno _____ ammontano complessivamente ad € __________________ mentre le entrate ammontano ad € _________________. Esse sono documentate da fatture o documenti fiscalmente e legalmente validi intestati al soggetto richiedente ed elencati nell’allegato 2b), che qui si dichiarano conformi agli originali e che questi ultimi sono conservati agli atti dell’istituzione stessa e restano a disposizione dell’amministrazione regionale per eventuali richieste, verifiche e controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000;

•	che l’associazione/ente/altro non ha percepito per lo svolgimento dell’attività rendicontata altri finanziamenti regionali;

•	che il Codice IBAN in essere presso l’istituto di credito____________________ è il seguente ________________.

Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e  per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 “Informativa sul trattamento dei dati personali”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; che i dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche, e non saranno comunicati ad altri soggetti; che il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale mancato conferimento degli stessi comporterà l’impossibilità di procedere alla liquidazione del contributo concesso. 

Si allega:
1.	Relazione dell’attività svolta (Allegato 2A);
2.	Bilancio consuntivo (Allegato 2B);
3.	Tutti i titoli di spesa del bilancio consuntivo e i titoli di pagamento (almeno delle spese che concorrono al contributo assegnato).
4.	Copia del documento d’identità, in corso di validità, del Legale Rappresentante
5.	Documentazione attestante la comunicazione del progetto;
6.	Durc o Dichiarazione sostitutiva di notorietà (DURC)

DATA E LUOGO ___________
LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________
Firmato in digitale
ai sensi del D.Lgs
82/2005 e ss.mm.ii

In caso di firma autografa (non digitale) allegare documento di identità.
I dati riportati sono prescritti ai sensi del decreto legislativo 30/06/2003, n. 196, ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

ALLEGATO 2A – BREVE RELAZIONE SULL’ATTIVITA’ SVOLTA

Denominazione istituzione culturale: ……
Denominazione dell’attività: ……
Periodo di svolgimento: ………

…..

	

N.B.: la relazione deve specificare in modo sufficientemente dettagliato le modalità di svolgimento dell’attività, le eventuali variazioni rispetto alle modalità originariamente programmate, la partecipazione e il riscontro a livello territoriale.

DATA E LUOGO ___________
LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________
Firmato in digitale
ai sensi del D.Lgs
82/2005 e ss.mm.ii

In caso di firma autografa (non digitale) allegare documento di identità.
I dati riportati sono prescritti ai sensi del decreto legislativo 30/06/2003, n. 196, ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

ALLEGATO 2B – BILANCIO CONSUNTIVO

USCITE
	
N.	TIPO (RICEVUTA, FATTURA, RIMBORSO, ETC)	ESTREMI DEL DOCUMENTO DI SPESA (NUMERO E DATA)	OGGETTO DELLA SPESA	IMPORTO €	

					
					
TOTALE		

ENTRATE
	
OGGETTO/CAUSALE	SOGGETTO	IMPORTO €	

			
TOTALE		

LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________
Firmato in digitale
ai sensi del D.Lgs
82/2005 e ss.mm.ii

In caso di firma autografa (non digitale) allegare documento di identità.
I dati riportati sono prescritti ai sensi del decreto legislativo 30/06/2003, n. 196, ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.