Allegato 3.1

Alla Regione Basilicata 
Autorità per i diritti e le pari opportunità
Ufficio Programmazione e controllo di gestione
Palazzo Presidenza della Giunta
Via Vincenzo Verrastro, n. 4
85100 Potenza

Richiesta di partecipazione al bando per la selezione di idee progettuali – Premio Cecilia Salvia

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ……………………………, nato/a a ………………………… (Prov…..) il ……………………, residente a ………………………………(prov………)  in via/piazza ………………….         , n…………, c.a.p. ………………, e-mail: …………………………………; telefono/cell.: …..……………..

e ,in caso di gruppi di persone,

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ……………………………, nato/a a ………………………… (Prov…..) il ……………………, residente a ………………………………(prov………)  in via/piazza ………………….         , n…………, c.a.p. ………………, e-mail: …………………………………; telefono/cell.: …..……………..

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ……………………………, nato/a a ………………………… (Prov…..) il ……………………, residente a ………………………………(prov………)  in via/piazza ………………….         , n…………, c.a.p. ………………, e-mail: …………………………………; telefono/cell.: …..……………..

CHIEDE (CHIEDONO)

di partecipare al bando per la selezione di idee progettuale – Premio Cecilia Salvia, pubblicato sul BUR n………..del……………………………..

A tal fine
DICHIARA (DICHIARANO)

1.	che il titolo dell'idea progettuale è: ______________________________;
2.	che l'area di riferimento di cui all'art.2 del bando è: _________________.

All'uopo si allega:
•	N.__ Nota/e di presentazione delle esperienze professionali e curriculari di tutti i componenti del gruppo (massimo due pagine per persona);
•	N.__ Dichiarazione/i sostitutiva/e di ciascuno dei componenti il gruppo di persone, redatta/e in carta semplice secondo lo schema allegato al presente bando (Allegato 3.2), ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 del DPR n. 445/2000, attestante il possesso di tutti i requisiti di ammissibilità di cui all'art.3 del presente bando, nonché la veridicità delle informazioni di cui al precedente punto b;
•	N.___ copia/e fotostatica/e di un documento d’identità in corso di validità di coloro che hanno reso le dichiarazioni di cui ai punti precedenti;
•	autorizzazione resa dalla candidata o dal gruppo di persone interessate, a comunicare e utilizzare l’idea progettuale;
•	descrizione dell’idea progettuale, di massimo dieci pagine, sia in forma cartacea, sia su supporto digitale.

………………….lì, ………………………………

Firma del/i dichiarante/i
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Allegato 3.2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi degli artt. 46,47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 2000)

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ……………………………, nato/a a ………………………… (Prov…..) il ……………………, residente a ………………………………(prov………)  in via/piazza …………………., n…………….., c.a.p. ………………,
consapevole delle responsabilità anche penali derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli art. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 2000

DICHIARA

□	di essere residente in __________________________;
□	di essere nato/a il ___/____/______ (giorno/mese/anno);
□	che le informazioni contenute nell’allegata nota di presentazione delle esperienze professionali e curriculari corrispondono al vero.

………………….lì, ………………………………

Firma del dichiarante
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