ALLEGATO A1 – schema di domanda

SPETT.LE
REGIONE BASILICATA
Ufficio Autonomie Locali e Sicurezza Integrata
S E D E

AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO, COMPOSTO DI DUE SEZIONI, DI OPERATORI ECONOMICI, DI CUI ALL’ALLEGATO II.1 DEL D.LGS. N. 36/2023, CUI AFFIDARE DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI ASSISTENZA TECNICA, ANIMAZIONE, SUPPORTO AL MONITORAGGIO E RENDICONTAZIONE DEI PROGETTI FAMI – FSE + DELLA PROGRAMMAZIONE 2021-2027, GIÀ APPROVATI E/ O IN FASE DI APPROVAZIONE, AI SENSI DELL’ART. 50 COMMA 1 LETTERA B) DEL D.LGS. N. 36/2023 E/O INTERESSATI A PARTECIPARE A PROCEDURE NEGOZIATE SENZA BANDO, DA INDIRE AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1, LETT. E), DEL D. LGS. N. 36/2023, IN MODALITÀ TELEMATICA MEDIANTE RICHIESTA DI OFFERTA (RDO) SUL MERCATO ELETTRONICO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (MEPA).

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		il		
Codice fiscale		
Residente in		CAP		
Via		n.		
In qualità di	
Rappresentante legale di		
Avente sede legale in		CAP		
Via		n.		
C.F. / Partita IVA		telefono		
Email 		PEC		
Forma giuridica		
In qualità di 	□ soggetto unico proponente;
□ mandatario di ATI/ATS già costituito;
□ consorzio;	

CHIEDE
di essere iscritta all’Albo dei Fornitori dell’Autorità Garante per l’infanzia e l’adolescenza, nella/e Sezione/i: 
 SEZIONE A 
 SEZIONE B
E, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
DICHIARA
•	di voler partecipare:
□ in forma singola;
□ consorzio;
□ in raggruppamento ATI/ATS costituito;

•	di possedere i seguenti requisiti:
A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE
A.1 assenza dei motivi di esclusione di cui agli artt. Da 94 a 97, del D.Lgs. 36/2023 e non trovarsi in altra situazione che possa determinare l'esclusione dalla presente selezione e/o l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; in caso di partecipazione in forma associata, assenza dei motivi di esclusione di cui agli artt. Da 94 a 97, del D.Lgs. 36/2023 e non trovarsi in altra situazione che possa determinare l'esclusione dalla presente selezione e/o l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione in capo a ciascun soggetto associato.
A.2 iscrizione al Registro delle Imprese per attività compatibile con quella in affidamento; 
A.3 iscrizione sul MEPA e abilitazione alla partecipazione al bando servizi MePA per la categoria “Supporto specialistico”, di cui al capitolato 15 del predetto bando, CPV 79111000-5 (Servizi di consulenza giuridica).
B) REQUISITI DI ORDINE SPECIALE
B.1 capacità economico-finanziaria
Fatturato minimo annuo, riferito agli ultimi tre esercizi finanziari disponibili alla data della pubblicazione del presente Avviso, di euro ___________________________________, pari al / maggiore del doppio rispetto agli importi delle soglie previste per ciascuna sezione. 
B.2 capacità tecnico-professionale
L’operatore economico ha realizzato, nel corso dell’ultimo triennio, i servizi analoghi a quelli oggetto di Avviso, su progetti finanziati a valere sul Fondo FAMI- FSE PLUS, di seguito dettagliati:
Committente	Tipologia del servizio	Importo	Durata dal - al	Destinatario
(pubblico/privato)	

					

					

DICHIARA inoltre
che le eventuali comunicazioni in ordine agli esiti della presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo PEC ________________________________________________;
-	di aver letto l'Avviso pubblico bandito dalla Regione Basilicata e di accettare senza riserva quanto in esso previsto;
-	di non avere nulla a pretendere nei confronti della Stazione Appaltante nell’eventualità in cui, per qualsiasi motivo, nessun servizio venga al sottoscritto affidato;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Reg. UE n. 679/29016 e del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 
S'IMPEGNA
a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di co-progettazione. 
Dichiara di aver allegato:
1.	Documento di identità in corso di validità del firmatario;
2.	In caso di raggruppamenti costituiti o di consorzio, evidenza dell’avvenuta costituzione. 

_______________________(Luogo), lì ____/____/________ 

________________________________________ (Ragione sociale dell’operatore economico)

________________________________________ (Firma del legale rappresentante)

________________________________________ (Nome e cognome del legale rappresentante)

________________________________________ (Carica del legale rappresentante)