MODULO B
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI ……………………….
UFFICIO ………………………………………..

ATTESTAZIONE ESENZIONE 
RELATIVA 
ALL’ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE

Vista la richiesta di esenzione allegata alla presente (modulo A), esibita in data ……………………….. 

SI ATTESTA CHE IL BENEFICIARIO

Il/La sig./sig.ra Cognome...............................................Nome..............................
nato/a il.................................a...............................................................(.........)
residente a ….........................................via.................................................n..... 
codice fiscale......................................................................................................

È COLLOCATO

ai fini dell’esenzione totale/parziale del pagamento del ticket sulla ricetta farmaceutica (ex art. 19, comma 1 della LR n.17/2011) di cui alla DGR n. 1351 del 20/09/2011, a fronte di un'attestazione I.S.E.E. (Indicatore Situazione Economica Equivalente) rilasciata dai soggetti abilitati, valida fino al ………………………….., nella seguente fascia I.S.E.E.:

CODICE DI ESENZIONE: …..……. (ISA/ISB/ISC) 

Luogo 		data 				Il Responsabile/L’operatore 

…………………………………………….		…………………………………………………

NB: La presente attestazione, rilasciata per beneficiario, sarà sostituita, a seguito della modifica della procedura informatica regionale, dal TESSERINO DI ESENZIONE consegnato dalle Aziende Sanitarie di riferimento (in fase di rinnovo o di rilascio ex-novo).